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全民醫保、支付方式改革、醫療救助......展望醫療保障“十四五”

發布時間：2021-05-17 文章來源：中國醫療保險瀏覽次數：33

《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》對我國醫療保障制度的健全和完善提出了新要求，聚焦新時代人民群眾多層次、多元化醫療保障需要，建議通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，促進健康中國戰略實施。

夯實全民基本醫保覆蓋完善公平適度的基本醫保制度

“十四五”期間，首先應做好做實全民醫保參保工作，建議重新界定和完善流動人口參保方式，科學確定參保擴面目標。建議打破戶籍制度限制，流動人口選擇常住地基本醫療保險進行參保，重點根據本地區常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，建立重復參保的清理機制，科學合理確定年度參保擴面目標，制定應保應參計劃，積極與民政、衛健數據對接，發揮社區網格化管理優勢，實現全民參保登記。

建立醫療保障待遇清單，明確不同類型對象繳費標準和待遇標準。明確新業態從業人員參保繳費方式，完善個人繳費服務機制，真正實現職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。同時，建立健全醫療保障待遇清單制度，實施統一化、標準化管理，強調?；靖拍?，精準區分不同保障對象的不同病情，精準施治、精準保障。重點改進短期季節性務工人員及靈活就業人員、被征地農民、職工繳費中斷后參加居民醫保等人群的參保繳費服務，增強醫療救助托底保障功能，強化重點人群基本醫保參保和待遇給付。

當前，全國范圍內跨省住院費用醫保異地結算服務已基本實現，跨省門診費用醫保異地結算工作正在擴大試點階段。為確保異地結算工作順利推進，下一步應健全異地結算調劑金或準備金制度。根據各地區過往3-5年異地參保人員流入情況以及就診情況，測算出醫保異地結算經費規模，并根據不同地區實際情況按一定比例預撥部分結算資金，減輕就醫地醫保機構和醫療機構資金墊付壓力。

繼續穩妥推進醫保支付方式改革更加充分發揮醫保制度杠桿作用

在“十四五”期間，應進一步完善總額預付制度設計，科學測算和確定醫?；痤A付總額。建議盡快建立健全醫?；鹂傤~預算辦法，在重點參考醫療服務機構前3-5年醫療服務總額的基礎上，加大不合理或虛增醫療總費用的查處力度，并在厘定下年度預付總額時予以剔除，確保醫?；痤A付總額測算基數的合理性和準確性，避免醫保預付總額的確定陷入“死亡螺旋”陷阱，保證總額預付制度控費作用得到有效發揮。

充分考慮醫療服務機構的實際情況，穩步推行疾病診斷相關分組（DRGs）支付方式改革試點?？紤]到DRGs目前尚處于本土化進程中，以及我國地域廣闊、疾病譜結構存在復雜性，不同地區、不同級別醫療機構實際情況和客觀條件差異較大，因此，建議繼續深入做好DRGs試點工作，充分探索和優化該醫保支付方式的本土化應用路徑，謹慎擴面推行，盡量減少改革中試錯成本和對醫療機構與參保人員的利益損害。

大力推行多元復合式醫保支付方式，完善醫?；鹬Ц斗绞胶徒Y算管理機制。針對不同醫療服務情況，建議采取不同醫保支付方式，綜合考慮采取多元、復合型醫保支付方式，在有效控制醫療費用的同時，確保醫療機構的服務效率和質量。例如，對于年度（或月度）醫療服務費用相對穩定的老年慢性病患者，建議采取按人頭付費方式；對于日均住院醫療費用相對穩定的，建議采取按住院床日付費方式；對于診療路徑清晰、診療方案成熟、醫療衛生資源耗費明確的，建議采取單病種付費方式。

在“因時、因地、因人、因病”采取不同醫保支付方式的同時，建議進一步完善醫?；鸾Y算機制，充分利用醫?；鸱制谥Ц秾︶t療機構的監管和調動作用，保證支付的及時性和合理性，減少醫療機構資金墊付壓力，避免影響醫療機構正常醫療服務供給。

建立救助對象及時精準識別機制健全統一規范的醫療救助制度

“十四五”時期，應建立健全醫療救助對象動態管理機制，真正實現精準保障。建議將所有醫療救助對象個人健康信息、財產和收入信息等納入電子化信息系統，并根據實際情況的改變進行動態調整，建立健全即時精準識別機制，做好救助對象的管理工作，有效做到應保盡保，真正實現精準救助困難人群。

合理界定醫療救助保障范圍，充分發揮醫療救助的托底功能。在重點做好醫療救助對象的界定和精準識別的基礎上，建議從政策層面擴大醫療救助人群的覆蓋范圍，消除或減少低收入群體的健康風險暴露程度，對于中等收入階層在遭遇重大、突發健康風險沖擊時，也給予一定程度的臨時性救助保障，避免因病致貧情況的發生，但需要注意根據救助對象的不同需求和個人（家庭）財產情況實行差異化救助。

加大醫療救助資金預算投入，提升醫療救助水平。針對目前醫療救助項目碎片化、資金分散的問題，建議拓寬醫療救助資金籌資渠道，整合網絡醫療互助、公益慈善救助、社會捐贈等資金池，并建立穩定的醫療救助預算管理體系，科學測算醫療救助資金預算額度，設計更加合理的救助資金支付全過程監管政策，減少救助資金浪費，有效提升醫療救助保障能力和水平。

完善多層次醫療保障體系建設提升商業健康保險發展質量

在“十四五”時期，建議進一步明確商業健康保險發展方向。新時期健康保險總體發展戰略應明確四項核心工作。第一，明確目標市場。商業健康保險應區別于基本醫療保險，要將目標市場定位為具有更高醫療服務需求的人群，提供更高層次、更多樣化的保障和服務（如高端藥物、醫養照護等）。第二，明確盈利模式。健康保險未來的大發展不單純是保險產品的開發與銷售，更多的是構建由醫療服務、藥品供應、健康管理等多產業組成的健康服務鏈和利益共享鏈（如智能化審核系統等）。第三，明確戰略投資。健康保險專業化經營應為醫療和保險的高度整合體系，要積極探索建立自身醫療與醫藥服務體系。第四，明確科技賦能。建立客戶的健康大數據，解決同質化競爭、客戶粘性差、信息不對稱等問題，實現風險有效管控目標。

加大對健康保險專業化經營監管。銀保監會可考慮成立單獨監管部門，對健康保險實施單獨監管，一方面能夠加強對健康險的研究和指導，完善健康險監管體系，嚴格規范健康險領域進入門檻，逐步實現健康險業務由專門健康險公司經營，推動健康險專業化發展；另一方面，監管機構可以在更高層面上與社會保障、醫療衛生等相關部門進行溝通協調，爭取更有利的政策環境。同時，重點推動更高層次的立法，營造良好的外部制度環境。除《健康保險管理辦法》之外，建議盡快修訂完善《保險法》和《社會保險法》，建議針對商業健康保險進行更為明確的定位，營造更利于商業健康保險發展的法律環境。此外，保持對大病保險的嚴格監管態勢。在市場準入審查方面，嚴格按照相關標準，加強從業資格、償付能力等審查，探索建立市場準入黑名單，從源頭把控承辦公司質量。加強市場行為監管，對大病保險違法違規行為和不正當競爭行為保持高壓態勢，依法從嚴查處，切實維護良好市場秩序。加強服務質量監管，推進業務信息公開，定期及時公布大病保險運行和監管情況，主動接受社會監督。

完善行業標準體系建設，搭建數據交流平臺，為產品定價和風險控制提供有效技術支持。該信息系統應注重實現與社保、衛生、醫療機構等系統對接和信息交換，實現數據即時共享。在此基礎上，強化國家醫保部門和金融保險監管部門的合作，積極探索對商業健康保險的雙重聯合監管模式，確保商業保險與基本醫療保障的協調發展。

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