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      門診共濟改革后,基層醫療服務要“強起來”

      發布時間:2021-05-18 文章來源:健康報  瀏覽次數:33

       國務院辦公廳近日印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。

       

             建立門診共濟保障機制、改革職工醫保個人賬戶,在增強醫?;鸨U瞎δ?、提升基金使用效率、相應提高門診醫療服務可及性、減輕群眾門診醫療費用負擔的同時,會對分級診療、大醫院運行、基層醫療機構服務能力等帶來哪些要求和影響,又該如何面對可能產生的新問題呢?

       

      南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心朱銘來,鄭先平

      提升基層門診能力是當務之急

              醫保個人賬戶改革即將進入實質性推進階段,職工門診醫療費用支付能力將得到更有效的保障。最明顯的變化,就是提高了參?;颊唛T診醫療費用負擔能力,參?;颊邔⒉粫闇p輕個人負擔而采取“門診轉住院”的方式。同時,還將促進參?;颊?ldquo;小病”及時就診,切實維護其健康權益。個人賬戶沉淀的資金也將得到釋放,醫療保險互助共濟效果得到有效提升……這一系列變化,也必然會對醫療機構帶來影響。
      提升基層醫療機構門診服務能力,顯然是當務之急。隨著職工醫療門診共濟機制的建立,短期來看,可能會引起門診醫療服務需求快速增長;長期來看,會對門診醫療機構服務能力和質量提出更高訴求。而隨著分級診療制度的持續推進,基層首診將成為參保人員就醫的一種常態。
              可見,只有提升基層醫療機構門診服務能力和水平,同時保證基層醫療機構藥品供應充足,確保參保職工能夠享受便捷、可靠、有效的門診醫療服務,才能逐漸消除參保人對高級別醫療機構的過度依賴,才能為過去“門診轉住院”的不合理需求提供“泄洪”出口。
              但改革職工醫保個人賬戶是一項系統性、綜合性工程。在加強基層門診服務能力外,相關政策配套也要及時跟進。
      例如,制定門診醫療保障待遇清單,將有利于基層醫療機構找到強化門診的發力方向。
             根據國家醫保局《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》等相關文件要求,制定門診醫療保障待遇清單,重點考慮當地常見病、多發病、慢性病和特殊疾病等。還有同步建立待遇清單動態調整機制,充分考慮不同地區、不同群體、不同時期的疾病譜結構變化,以及群眾的實際需求進行動態調整。
             又如,配套門診醫保支付方式改革,這將有利于正確引導基層醫療機構門診診療行為。
             要改變傳統的按項目付費方式,推進總額預付、按人頭、按服務人才等預付方式改革,根據不同醫療機構、不同醫療服務供給特征等采取不同供方費用償付方式。建議建立“門診統籌基金合理結余利益分享”機制,消除基層醫療機構或醫務人員通過“誘導需求”增加經濟收入的內生動力,科學控制不合理醫療服務供給行為,減少醫療資源浪費和減輕門診統籌基金支付壓力,保障制度運行安全和穩定。
      最后,還要完善相關機制,應對基層門診“擴容”后的醫?;鸨O管挑戰。
             門診醫療機構較分散,且門診醫療服務頻次高、單次金額小,監管核查難度大,監管成本高。隨著門診需求的增加,必須配套綜合監管體制機制建設,完善舉報獎勵制度,充分調動社會力量參與監管工作,充分運用信息化手段和大數據分析技術,提升監管效率。應將醫療機構和參保職工不端行為納入征信系統,約束和規范供需雙方行為,確保制度運行安全。

       中國政法大學政治與公共管理學院廖藏宜

      要看到可能出現的新難題

             國家推動醫保個人賬戶改革,建立門診共濟保障機制,可看作是對醫?;鸬拇媪扛母?,拓展了個人賬戶的使用范圍。此舉在提高參保人待遇保障水平的同時,也能夠減少個人賬戶的濫用,以及由此產生的對騙保的監管壓力,提高醫?;鸬氖褂眯?。
             而對醫療機構運行和分級診療體系建設而言,醫保個人賬戶改革具有兩方面積極作用:
             一方面,能夠減少大醫院的“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理醫療行為,在一定程度上能夠降低當前居高不下的住院率,減輕床位周轉壓力,鼓勵大醫院將管理和發展重點鎖定在醫療質量和技術能力的提升上。
             另一方面,通過基層首診、醫共體建設、醫院門診按人頭打包付費、基層門診報銷比例傾斜等政策的驅動,有利于基層醫療機構的發展,倒逼提高常見病、多發病門診治療和慢性病管理的服務能力。
      但是,由于大醫院的規模擴張動力,患者“用腳投票”的就醫習慣、基層醫療服務能力弱等原因,建立門診共濟保障機制后,不見得醫療機構在轉變發展模式和推進分級診療方面能夠起到顯著的效果,還可能出現新的將難題。
             從過去幾年的統計數據來看,三級醫院在門診量增速上大大快于其他級別醫療機構,而一級醫院和基層醫療衛生機構的門診量占比則下降明顯。鑒于三級醫院具有優質的門診醫療資源、齊全的目錄藥品,加之患者就醫習慣也一時難以改變,在門診共濟保障機制建立后,可能會產生三級醫院門診量激增、門診醫療服務過度需求和門診費用過快增長等問題。
             當門診收入成為大醫院的重要收入來源時,對常見病、慢性病診療和管理下沉到基層的分級診療促進效果可能會被削弱。
             因此,推進醫保個人賬戶改革,建立門診共濟保障機制,要想在轉變大醫院發展模式和促進分級診療方面取得良好效果,需要打出一套“組合拳”。
             一是繼續強化現代化醫院管理制度改革,通過科學的績效考核和評審評價,驅動公立醫院,特別是三級醫院,從注重規模的發展模式,向注重內涵的發展模式轉變,不斷提高醫院的發展質量。
             二是繼續提升基層醫療機構的診療能力和服務水平,特別是在緊密型醫共體建設、特色??坪托?瓢l展及家庭醫生簽約服務等方面,提高醫務人員的技術水平和參保人的信任度。
             三是加強對大型公立醫院門診診療行為的監管,適當控制門診規模增量。引導常見病、慢性病患者下沉基層,規范門診診療行為和控制醫藥費用增長。
             四是加快推進基層醫保定點機構的門診按人頭付費,落實基層首診制,在合理就醫秩序下提高患者基層就醫的報銷比例,改革基本藥物目錄管理制度,提高基本藥物的配置和使用水平。

      清華大學醫療服務治理研究中心楊燕綏,于淼

      用權益置換促進整合醫療

              職工醫保個人賬戶改革,減小醫保個人賬戶盤子,用于增加醫保統籌資金總量,這可以視作參保人權益的一種置換。在我國人口老齡化程度日益加深、醫?;饻p收的大背景下,進行這樣的權益置換非常及時且意義重大。在改革過程中,一定要堅持區域資源整合與強化社區醫護服務(現代初級保?。┑幕驹瓌t,并通過權益置換醫保、醫藥改革以健康為中心,實現高質量協同發展。
              一是守住接洽“重癥”的關口,防止三級醫院門診“虹吸”慢病患者。
               根據改革要求,企業繳費的30%從計入職工個人賬戶,改為計入社會統籌基金,逐步將對健康損害大、費用負擔重的“慢特”病、多發病、常見病門診費用納入統籌基金支付。在人均GDP超過一萬美元和進入深度老齡化社會之后,按照世界衛生組織1978年阿拉木圖宣言的規定,這類疾病屬于“初級保健”的內容,應在確診之后將大部分疾病管理工作納入全專融合的社區醫護范圍,并在醫生和居民長期合作中,使用合適的技術和藥物進行治療,以滿足大多數居民的醫護需求,而不是將他們納入三級醫院的普通門診。
             因此,要盡快改變讓患者按照醫院分級進行掛號、看醫生、建病歷、做檢查的“分裂醫療”問題,實現整合醫療。
              三級公立醫院的定位是區域醫療體系的龍頭。應當通過??漆t生聯盟(建議嵌入相互保險,實現利益相關)和基層緊密型醫療集團(建議建立醫??傤~付費指數),在賦能社區做好健康管理和慢病管理的基礎上,接洽疑難重癥。防止三級醫院出現“人滿為患”的現象,要優化區域內醫護資源配置,并將其納入地方政府的考核范疇。因為僅靠醫保報銷比例10%的差異是難以實現分級診療的,必須與地方政府責任掛鉤,并逐漸取消三級醫院的普通門診。
             二是實現財政資源和醫?;鹪谧≡?、門診和社區首診的合理分布。
              如今我國公立醫院已逐步形成“建設靠國家、吃飯靠醫保”的良性發展局面。應當建立政府部門績效考核制度、財政對公立醫院的投資嚴格按照各級醫院的職責和功能進行配置。醫?;鹬饕糜谫徺I服務,并基于居民醫護需求,在社會醫護、醫院門診和住院治療之間形成“正三角”的資金配置,在“十四五”期間實現社區40%,門診20%。住院40%的目標。

      權威聲音  國家醫保局副局長陳金甫

      2000億元與800億元

             2020年按照統籌基金和個人賬戶的相關統計,個人賬戶累計結余1萬億元。這次改革以后,當期會有兩千億的基金用于加強門診保障,真正用于患病者身上,真正用于對醫療服務的支付,從而支持基層醫療服務機構的發展和支持醫療資源利用。是對基金使用效率的極大激活和提升。也是基金的“騰籠換鳥”。

            按照測算和現在人均門診醫療水平來看,這2000億元基金中,有800億元實實在在地投向了基層醫療機構。如果加上個人支付,至少可以新增1000億元的基金資源來支持基層醫療機構。

      改革有集合效應

              門診保障機制對基層醫療資源配置、基層服務能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應。
              一是門診保障轉化為共濟保障機制。共濟保障機制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用,而且也是基層醫療服務的投入,實現了基層醫療服務的充分共濟和資金保障。這一塊投入是實實在在對基層醫療服務資源的支持。從這次改革來看,以前的共濟保障對基層醫療機構產生的作用先不說。比如居民醫保門診統籌,基本上慢病都在基層醫療機構。職工醫保通過這次改革,大致置換了2千億的基金,這2千億基金,按照測算和現在人均門診醫療水平來看,應該說實實在在的800億的基金投向基層醫療機構,如果加上個人支付,至少可以新增1千億的基金資源來支持基層醫療機構。
              二是對老百姓來說,還有制度紅利,小病都能在基層醫療機構看了,不用跑腿到大醫院看,對他來說,就醫成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說,形成了在醫療資源配置總量不變的條件下的更優配置。這些都是這個改革對醫療衛生資源所發揮的杠桿作用、引領作用,同時也是提升作用。
              三是隨著醫?;鸨U蠑U大到門診費用,延伸到基層醫療機構,對基層醫療服務的管理、規范也會進一步提升。這里也有一些系統集成的改革措施,比如推進慢病健康管理,規范醫療機構在慢病診療行為,還包括支付方式改革,這些都會對基層醫療服務規范起到外部的監督作用和內部的激勵約束作用。
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